食品除去品目表
（ご記入いただきFAXで送信してください）
宿泊日 年 月 日
代表者名（ ）
除去の必要な方のお名前（ ）
年齢 （ ）才 性別 （男・女）
| 除去品目 | チェック | 備 考 | 除去品目 | チェック | 備 考 |
| ４大アレルゲン | 魚介類 | ||||
| 卵 | サバ | ||||
| 大豆 | イワシ | ||||
| 小麦 | エビ | ||||
| 牛乳・乳製品 | イカ | ||||
| 穀類 | いも類 | ||||
| ソバ | サトイモ | ||||
| 調味料 | ジャガイモ | ||||
| 味噌 | 長イモ | ||||
| 醤油 | 野菜類 | ||||
| みりん | カボチャ | ||||
| 酒 | キュウリ | ||||
| 砂糖 | ナス | ||||
| 油 | その他 | ||||
| コーン油 | ゴマ | ||||
| 大豆油 | |||||
| 好きな食べ物などありましたらご記入ください |
| 上記のほか注意することなどございましたらお書きください |
民宿まつぼっくり 電話0770（32）1017 ＦＡＸ0770（32）1017